 有多年一线工作经验的蔡海清认为，打击医院骗保的困难之一，在于医疗保障领域法制建设和标准化建设相对滞后，《条例》出台后，紧迫任务就是全面准确严格执行《条例》。 仅有一部条例还不够。中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成曾在2019年和2020年全国两会提出医疗保障立法议案，并参与起草《医疗保障法》草案（专家代拟稿），他曾表示，医疗保障是整个社会保障体系中唯一覆盖全民且涉及关系最复杂、业务链条最长的重大制度安排，以法定制、依法实施不仅是这一制度的内在要求，也是国际通行的惯例，从德国1883年制定医疗保险法、日本首部社会保障法即医疗保险法来看，医疗保障制度对法制的要求要高于其他制度。 距离中国拥有一部《医疗保障法》或已不远。2021年6月17日,国家医保局官网发布公告，正式就《医疗保障法(征求意见稿)》向社会公开征求意见。2022年5月6日，全国人大常委会公布“全国人大常委会2022年度立法工作计划”，预备审议项目包括《医疗保障法》。 在现有《条例》下，蔡海清认为应该全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。蔡海清还建议全面建立并不断完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能。 另外，在许多骗保行为较为隐蔽、有赖知情人举报的情况下，蔡海清也建议完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。以湖北省为例，制定于2019年9月的《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》提出，各级医疗保障行政部门按照查实金额的2％奖励，单个奖励金额最高不超过10万元。 北京大学国家发展研究院教授李玲说，现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，也是打击医院骗保尤其是过度医疗的有力武器。以往医保是按传统项目付费，根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院。而DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，不再按照病人的服务项目付账，引导医院减少不必要的治疗和服务项目，达到优化医疗资源、控制医保费用的目的，即便如此，各国用DRGs方法近40年，收效甚微。DIP是中国人发明的基于大数据的先进付费方法是将点数法，总额预算、按病种分值付费等方法相结合，以期实现扩大覆盖的病种范围，有效控制基金风险。 国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍早前表示，实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。 在2021年，全国有30个DRG试点城市，71个城市启动了DIP付费试点。根据2021年11月底国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。 不过，在李玲看来，即便医保支付方式改革更加精细，也只是将打击医院骗保的武器从大刀长矛改成了洋枪洋炮，医院总能找到办法对付。“如何解决骗保是一个世界性难题，即便在19世纪就有医保、监管水平非常高的德国，各种能用的打击骗保的方法，包括DRGs等都用了，仍然无法控制医保滥用问题。”李玲说。 陈秋霖说，未来改革的方向是医保能不能为公众的健康付费，为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，“要让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作，这是探索的方向。” （文中崔真、秦文为化名） |
