 一位曾在武汉某三甲医院负责处理医患纠纷的工作人员认为，有些情况下，患者所认为的过度检查其实是医生的自我保护，这不仅是因为医生要有足够的检查结果才能下诊断意见，也是因为医疗纠纷的证明责任多由医疗机构承担，医生会在诊疗中尽可能多做检查，作为证据。 中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖说，全国范围内医院骗保整体上有所好转。国家医保局成立以来，已经连续五年开展打击欺诈骗保专项整治行动，根据国家医保局数据，2018年至2021年10月，全国共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。仅在2021年全年，国家医保局就追回医保资金234.18亿元，组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家。 在《中国医院院长》杂志2021年12月发表的《医保违规案件梳理及应对建议》一文中，邓明攀梳理了2021年国家医保局公开的医疗机构医保违规结算或骗保案件，发现排在医保违规案件中频次前三的分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为较2018年有所减少。邓明攀认为，这说明对医保违规结算或骗保的打击具有成效。 骗保背后的创收压力 公立医院骗保频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。 至于医院骗取医保基金的根本原因，北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益，科室的利益，每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。” 蔡海清说，虽然国家在多个政策文件中一再强调，医疗机构“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。 在陈秋霖看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。 陈秋霖把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销。”陈秋霖认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制、要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。 陈秋霖补充说，还有一个需要考虑的客观情况，“这几年医改‘腾笼换鸟’，是要提升医疗服务价格，把药品费用降下来，那么医院要消化一部分，政府补贴一部分。事实上药品费用是砍下来了，但是医疗服务价格有没有提升？政府补贴有没有到位？如果一些地方没有到位，那医院减少的收入靠什么来补？前几年，确实有一些大型公立医院运营上是出现问题了。我们也开了很多会，商讨怎么给公立医院‘加油’。” 从一台骨科手术，或许就能看出医生阳光收入的不足问题。《中国卫生经济》2020年12月的一篇文章显示，2014年至2018年，广州某三甲医院人工关节置换术患者人均支付住院费用中，耗材费构成比达到55.63％，为39350.66元，而手术费构成比仅为3.31％，为2341.07元，其他服务项目总费用为7194.13元。手术费和服务费低，意味着医生从手术可以获得的阳光收入少，耗材回扣的隐性收入反而更多。
资料图 从博弈变为协作 2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，作为中国医疗保障领域第一部专门的行政法规，其被视为中国医保基金管理开始步入法制化轨道的重要标志。 |
