 同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。 此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时其他医生往往也不会注意这个细节，所以“套标”行为不太容易被发现。 “这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去。” 中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛对《中国新闻周刊》说，使用高值医用耗材更多的科室，骗保的性价比也更高，“有时一个钢钉就一万多，多记一个钢钉，收益就多一些，否则只能多记几块纱布，意义也不大。”但孙宏涛也表示，这不能说明使用高值医用耗材的科室就容易骗保，只要有心，一些不使用高值医用耗材的小医院也能变着花样骗保。
武汉同济医院外科手术室（资料图片）
公立医院骗保方式更隐蔽 在国家医保局于2018年5月31日挂牌成立前后，医保基金监管已经面临格外严峻的形势。 江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对《中国新闻周刊》说，从当时已知的情况来看，通过违法违规违约行为套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出——分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，挂床住院，重复住院，门诊转住院，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，盗刷社保卡，伪造虚假票据报销，冒名就医，使用社保卡套取药品倒买倒卖，如此等等。 四川闰泽律师事务所合伙人邓明攀主要研究卫生健康法学领域，据他梳理，民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别，民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保，并且这几种骗保手段往往相伴出现。 中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛认为，对于民营医院来说，如果没有病人医院就很难生存，医保是生存线，但有了医保，有些医院“为了实现利益最大化，会走一些歪门邪道”。 2018年引发全国关注的沈阳两家民营医院骗保事件就是挂床住院的典型案例，当时沈阳于洪区济华医院被曝出凭借中间人拉拢持有医保卡的患者到医院住院治疗，医院给患者伪造病历、开具用药处方，但实际并未给患者用药或不予治疗，沈阳友好肾病中医院则被曝出通过该院信息科科长在外招募假患者，进行虚假治疗，骗取国家医保基金。挂床住院之后，假患者通常能得到医院的现金提成或礼品。 邓明攀说，相较民营医院，公立医院骗保方式较为隐蔽，因为“公立医院内部管理比较规范，职能部门比较健全，也面临着每年定期的财务审计”，公立医院的医保违规行为主要表现在过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等方面。 而在实践中，过度检查、过度诊疗的界定难度较大。全国人大常委会法制工作委员会民法室编著的《中华人民共和国民法典学习读本》提到，医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查难以有一个明确的界限，对其认定是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。 |
