经济观察网 余诗琪/文 骗保被罚1.42亿元，“莆田系”医院再现“天价骗保案”。
日前，北京市医疗保障局公示了一则行政处罚结果《京医保执法罚字【2021】第008号》，显示北京前海股骨头医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款1.42亿元。
这个金额可以说是骗保处罚的“天花板”。经观大健康通过官网电话联系到该医院，相关工作人员表示并不了解处罚相关情况，也无法就此联系到直接负责人，医院现在还可以正常挂号。
据其官网介绍，北京前海股骨头医院成立于2004年12月，是集医疗、预防、保健、康复、科研、教学为一体的民营骨科医院。值得注意的是，在2019年春雨医生发布的《全国莆田系医院一览》中，该医院也被纳入其中。天眼查显示，医院大股东为北京远时华夏投资有限公司，而远时华夏的法人叫陈建煌，其个人也持有医院10%的股份。
虽然陈建煌在北京前海股骨头医院的角色非常低调，只任监事，实际上他却是莆田系医疗圈的风云人物。在多次报道中显示，正是陈建煌与另一位陈姓人物陈金秀合力撑起了莆田系医院四大家族中的“陈氏家族”。
对于具体案情，北京市医保局没有进一步公开。经观大健康采访了一位不愿具名的该领域专家，他长期在商业保险公司和互联网科技公司从事政府医保与商业健康保险的业务管理工作，并曾多次参与医保的飞行检查工作。他表示这次处罚金额巨大肯定跟医院违规使用的医保金额有关，而且可能是历年违规金额的累积。
他指出，官方在通告里提到了欺诈，这是个相当恶劣的情况，经济处罚可能只是一方面。一般出现骗保行为，医保局在经济处罚之外还可以吊销医保资质。因为医保定点机构都是要和医保局签管理协议的，违规的话，医保局有权取消资质，情节轻的会暂停一段时间的医保资质，严重了直接吊销。
但像这种巨额欺诈骗保可能存在更恶劣的医疗行为，除了医保局，卫生主管部门也会有相应的处罚。在他之前做飞行检查的过程中，医保局、卫健委、财政经常组成一个联合调查组，涉及到严重骗保行为的，还会跟公安机关一起办案。
因此，经济处罚可能只是个开始，他对记者分析到，像这种股骨头医院，一般一个股骨头置换手术在10万元左右，欺诈骗保可能是没有发生病情，医院直接造了一套假病历来骗取医保基金。如果是这样，还可能还触犯了刑法。
据他介绍，在2018年之前，因为医保基金管理人手不足，也没有广泛应用大数据监测的手段，民营医院和公立医院出于经营压力和对经济利益的诉求，违规操作钻医保空子的情况是相当普遍的。一般的操作手段主要是药物串换和重复收费，涉及欺诈的往往是需要虚假住院挂床或者是虚假手术等。
在2018年之后，国家医保局搭建了大数据平台，打通了全国医保联网可以通过大数据做日常的筛查、分析，再结合定期的飞行检查，或者以招标的形式与第三方机构合作，这种第三方机构往往是商业保险的理赔分析专家，入驻区域内的大型的医疗机构。通过这样的手段来发现疑点，然后再深度地挖掘可能存在的欺诈骗保情况。
他提到的飞行检查是目前比较主要的手段。他认为，本次核查可能采取了抽样方式进行核查，比如在过去十年前海股骨头医院的病例中，每年抽取10个病人，一共一百个病人。通过现场走访或者其他既往病历审核以及电话访问等形式，必要时可通过体检或X光等技术，来确认其手术的真实性，锁定骗保行为。
在他看来，这次医保部门在发现前海股骨头的骗保手法之后，很有可能会将审核规则推广到全国重点医院进行一次风险排查。
