2.责成天津市路安电气化监理有限公司向上级主管部门作出深刻检查。 3.鉴于天津市铁路集团有限公司、天津市铁路集团工程有限公司、天津滨海新区临港铁路发展有限公司、天津市铁路集团勘察设计院有限公司已分别进行改制、混改、注销,建议免于责任追究。 (四)相关线索移交 针对事故调查中发现的违法违规问题线索已向有关部门进行了移交。 五、事故暴露出的问题 (一)人为干扰、阻碍事故调查 事故发生后,天津南环铁路维修有限责任公司分管安全工作的副总经理刘某为应对事故调查,指使大港工务车间副主任张某编造《临港专用线更换桥枕施工方案》,张某又指使大港工务车间职工王某编造了施工方案,大港工务车间职工王某、大港工务车间党支部副书记邓某、芦北工务车间职工王某冒充他人在《临港专用线更换桥枕施工方案》上签字。总工程师郭某、大港工务车间副主任安某参与了伪造施工方案,严重干扰了事故调查。 (二)安全管理基本制度不健全 天津南环铁路有限公司制定的负责人岗位安全管理职责违反《安全生产法》规定,主要负责人的岗位安全管理职责中没有“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”相关内容,分管工务、电务、供电工作的副总经理无岗位安全管理职责。天津南环铁路维修有限公司制定的《天津南环铁路维修有限公司关于印发安全生产责任制的通知》中缺少相关管理人员施工方案审查、施工现场盯控等岗位安全管理职责。 (三)营业线施工安全管理混乱 天津南环铁路有限公司、天津南环铁路维修有限责任公司均未按《铁路营业线施工安全管理办法》要求,制定营业线施工安全管理细化措施,无营业线施工方案审批、施工计划编制下达的具体规定,导致营业线施工安全管理混乱的问题长期存在。此次事故桥梁更换桥枕施工没有编制施工方案,施工中违反《普速铁路工务安全规则》规定,将钢轨和道砟放置在桥梁两侧人行道上。 (四)更新改造项目管理缺失 此次事故桥梁更换桥枕施工项目,2016年12月19日下达计划,2016年6月29日编制设计文件,2016年4月8日开工,2016年4月15日竣工验收,实际该项目当年未实施。从任务下达到设计、开工、竣工,日期前后颠倒,反映出天津南环铁路有限公司在更新改造项目上管理混乱,违规将未实施的项目按竣工验收。 (五)工程建设管理制度不落实 事故桥梁2007年6月21日开工,2007年6月23日批复开工报告,2007年8月10日签订施工合同。从合同签订、批复开工报告到开工建设,日期前后颠倒,反映出天津市铁路集团有限公司及其所属建设管理单位、施工单位工程建设管理制度不落实,违反工程建设基本程序。施工中,建设管理、设计、施工、监理单位未认真履行职责,未发现设计错误、不按设计施工等问题。 (六)合资铁路管理不到位 中国铁路北京局集团有限公司作为天津南环铁路有限公司的控股单位,没有落实《合资铁路与地方铁路行车安全管理办法》和《北京铁路局加强合资铁路安全管理的规定》规定,对天津南环铁路有限公司安全管理基础差、营业线施工安全管理混乱等问题没有及时进行监督纠正。 六、事故防范和整改措施建议 (一)牢固树立安全生产责任意识 要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,坚持以人民为中心的发展思想,牢固树立安全发展理念,强化安全风险意识,强化安全生产主体责任落实,针对此次事故暴露出的问题,按照“四不放过”原则,从健全安全生产责任制、完善安全生产规章制度办法、抓好全员安全教育培训、加强现场作业管控等方面入手,层层压实责任,切实将整改措施落实到位,全力维护铁路运输安全。 (二)严格营业线施工安全管理 要严格执行营业线施工的各项规章制度,细化安全卡控措施,明确施工安全责任,从施工组织领导、施工方案审核、施工计划编制与审批、安全协议签订、人员培训等方面全过程对规对标,严格按方案组织施工,确保行车、人身和施工安全。 (三)开展桥梁隐患排查整治 针对此次事故暴露出的桥梁源头质量问题,铁路工程建设设计、施工、监理、建设管理单位要认真吸取事故教训,举一反三,彻查在建铁路桥梁质量安全隐患。开展铁路运营桥梁隐患排查整治,制定有针对性的整改措施,落实整改责任,防范类似事故再次发生。 |