 即时结算改革渐次铺开 困局之下，医保即时结算改革应运而生。 国家医保局今年1月发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出，即时结算的基本医保基金范围为定点医药机构发生的医药费用，结算时限为从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。不断提高拨付频率，缩短结算周期。 按照国家医保局的工作计划，此项改革自2025年1月—5月进入试点实施阶段，共计6个省份、76个统筹地区被纳入试点名单，同时鼓励其他省份自行选择试点；2025年6月进入评估总结阶段；2025年7月—12月进入全面启动阶段，到2025年底80%左右统筹地区基本实现即时结算；2026年则进入全面实现阶段，2026年底前全部实现即时结算。 在试点名单中，安徽省是全国第一个印发文件并在全省范围启动改革的省份。今年1月3日，安徽全省16个市均开通了即时结算业务。安徽采取的是“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即在患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期。 1月15日，郑州市医保基金“即时结算”功能模块正式上线运行，30家参与改革试点的定点医药机构均实现结算业务“当日申报、当日拨付”。试点过程中，郑州市医保部门通过“业财一体化”系统和电子签章系统，将结算流程由原来的受理、审核、签章、拨付分步实施，调整为“即时受理、审拨一体”，显著提升结算效率，将结算周期由原来的30个工作日压减至最快当日“即审即结”。 1月22日，山东在全省范围内全面部署推进即时结算改革。为确保改革落实落细，山东省因地制宜地采用了两种模式：一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付，通过增加拨付次数，将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区，采用优化传统结算的方式，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算，整体医保结算时限压缩到15个工作日内。 作为广东唯一被纳入试点名单的城市，云浮市自今年2月起相继落地试点门特日结和住院日结。紧接着，2月19日，广东省医保局印发《关于优化医保基金即时结算的通知》，在全省范围内统一医保基金与定点医药机构即时结算实施路径，要求各市医保部门商财政部门每月初提前将医保即时结算资金足额拨付到支出户，确保结算周期顺利实现从30个工作日压缩到20个工作日。同时鼓励各地医保部门探索实施逐笔申报拨付、按月提前预拨等创新结算方式。 国家医保局披露的进度显示，截至2025年2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。在政策协同上，基金预付和即时结算协同赋能，截至2月底，有29个省份建立预付金制度，17个省份预付基本医保基金484亿元，其他符合条件的统筹地区将于3月底前完成拨付。 行业期待改革成效落地 “在长账期的影响下，医院和药企都面临较大的经营压力，即时结算、直接结算等措施，有利于缓解医院的经营压力，对药企而言，也有利于减轻企业的资金成本。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林评价称。 “过去医院要垫付、要等待，如今每天都有医保资金入账。”合肥市第一人民医院院长姚登攀表示，自2025年1月安徽全面推行医保基金即时结算模式以来，该院作为首批试点单位，已实现患者出院结算后，医保资金次日到账。 姚登攀认为，此次改革不仅是技术层面的突破，更是一场医疗服务生态的重塑，“当医院不再为‘等钱’焦虑，当医生专注于治病救人，患者就能享受更优质便捷的服务”。 对于该项改革的推进，药企同样翘首以盼。 |
